Développer des conventions efficaces entre EHPAD, SSIAD et HAD : enjeux, méthodes et leviers concrets

Pourquoi des conventions ? Panorama des enjeux réels sur le terrain

Le vieillissement de la population française est un fait massif, étayé par une donnée clef : selon l’INSEE, en 2023, un Français sur cinq a plus de 65 ans. Cette transformation démographique bouleverse l’organisation du soin. L’EHPAD demeure un des principaux lieux de vie et de soin pour les personnes âgées dépendantes, pourtant leur prise en charge repose aussi sur la collaboration étroite avec d’autres acteurs. Deux partenaires structurants émergent : les SSIAD (Services de Soins Infirmiers À Domicile) et les équipes HAD (Hospitalisation À Domicile).

Pourquoi formaliser ces collaborations ? La réponse ne se trouve pas que dans la réglementation, mais surtout dans la vie quotidienne des établissements. Les conventions structurent un cadre sécurisé, une anticipation des prises en charge complexes, une meilleure lisibilité des responsabilités—autant pour les soignants que pour les familles. Au-delà des textes, ce sont des outils pour piloter la fluidité du parcours de soin, limiter les ruptures, éviter des hospitalisations évitables, et garantir l’équité d’accès aux soins complexes pour les résidents les plus fragiles.

SSIAD & EHPAD : une articulation mal comprise, pourtant déterminante

Le cadre réglementaire et son évolution

Les SSIAD, majoritairement portés par des associations ou des organismes sanitaires, interviennent dans les domiciles des personnes âgées, mais aussi parfois au sein d’EHPAD, notamment sous le format de places d’EHPAD « hors les murs » ou dans des contextes de services « partagés ». Cette dimension est précisée dans la circulaire DHOS/O2/DSS/1A/2005/349 du 14 juillet 2005 et actualisée par les textes de l’ARS, qui insistent sur la nécessité de conventions pour encadrer ces interventions.

Situations concrètes nécessitant convention

• Accueil temporaire en EHPAD avec intervention SSIAD : Les personnes âgées vivant à domicile, suivies par un SSIAD, peuvent bénéficier d’un accueil temporaire en EHPAD—en l’absence de convention, le risque de rupture de la continuité et de surcoût (double facturation) augmente.
• Plateforme EHPAD-SSIAD : Certaines structures intègrent un SSIAD à leur offre : la convention précise alors les modalités de passage du soin à domicile au soin en établissement, notamment lors des retours à domicile.
• Résidents en « aller-retours » EHPAD-domicile : Les situations de réadaptation ou de maintien à domicile progressif (rare mais existante) se formalisent mieux avec un agent SSIAD référent désigné.

HAD & EHPAD : synergies pour les situations complexes

Ce que dit la réglementation

L’intervention de l’HAD en EHPAD est formalisée par l’article R6121-4 du Code de la santé publique. L’HAD n’intervient pas « en doublon » des soins réalisés par l’équipe de l’EHPAD, mais pour des prises en charge aiguës, complexes ou techniques faites “à domicile”, qui dépassent les compétences, équipements et effectifs habituels de la structure. Selon la DREES (2021), 8 % des séjours HAD en France concernent des personnes vivant en EHPAD.

Sujets clés à formaliser dans une convention HAD-EHPAD

• Définition claire des situations relevant de l’HAD (pansements complexes, nutrition parentérale, soins palliatifs, etc.)
• Organisation de la coordination médicale (qui prescrit, qui ajuste)
• Modalités de communication : contacts référents, transmission des protocoles, partage d’informations
• Gestion de l’urgence : procédures conjointes, contacts rapides en cas de dégradation clinique
• Articulation des soins réalisés par le personnel EHPAD et ceux réalisés par l’HAD (planning, horaires, traçabilité)
• Logistique (stockage de dispositifs médicaux, élimination des déchets, accès aux chambres)
• Formations croisées éventuelles (sur les pansements complexes, l’usage de pompes, etc.)

Éléments incontournables d’une convention : recommandations pratiques

• Cadre juridique : La convention doit préciser l’objet, le périmètre, la durée, les modalités de modification/rupture, et s’appuyer sur les textes de référence (instructions ARS, Code de la santé publique, recommandations HAS).
• Responsabilités partagées et circuit de l’information : Une convention fluide intègre toujours des annexes opérationnelles : qui taque l’information avant, pendant, après les prises en charge ? Exemples d’annexes efficaces : fiches « communication exitus », tableaux de présence croisée, checklists de transmissions orales.
• Gestion des litiges et des situations exceptionnelles : Les conventions bien construites n’éludent pas les “biais” du réel : désaccords entre équipes, impossibilité d’assurer une prestation, gestion du refus de soins. La convention prévoit des modalités d’appel aux médecins coordonnateurs, médecins traitants, ARS.
• Respect de la personne et consentement : Les conventions rappellent l’importance de respecter la volonté du résident ou de ses proches, et d’adapter l’information à leur vigilance cognitive.

Exemples concrets de conventions en vigueur

• Sur le territoire de Bordeaux : La plateforme EHPAD/SSIAD/HAD du Groupement Hospitalier de Territoire a standardisé une convention cadre, avec une grille d’évaluation conjointe (voir source ARS Nouvelle-Aquitaine).
• Paris : L’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris propose une convention-type EHPAD/HAD en accès libre, centrée sur la prise en charge des pansements complexes et la coordination en soins palliatifs.
• Pays de la Loire : L’ARS recommande une convention tripartite pour les plateformes gérontologiques associant EHPAD, SSIAD, HAD, pour fluidifier l’entrée et la sortie de résidents très dépendants ou atteints de polypathologies.

Points de vigilance et limites des conventions

• La double organisation peut générer des frictions : Risques de recoupement d’activités et de dilution de responsabilités, surtout si la convention reste « théorique » et mal partagée avec l’ensemble des professionnels de terrain.
• Respecter le choix du patient : Même parfaitement structurée, la convention ne doit pas éclipser le droit des résidents à choisir de refuser une prise en charge technique ou l’intervention d’un tiers extérieur au sein de leur chambre.
• Surcharge de traçabilité : La multiplication des intervenants majore le risque de déperdition d’informations cruciales. L’intégration d’outils de transmissions partagés (plateformes numériques, cahiers unique, etc.) est essentielle.
• Formation à l’interprofessionnalité : Les conventions sont vivantes si elles s’accompagnent d’une sensibilisation continue des équipes sur la coopération et le respect des champs de compétence respectifs.

L’avenir : vers une convention évolutive, pensée autour du parcours de vie

Le défi n’est pas de rédiger la « bonne convention » une fois pour toutes, mais de bâtir un accord prévoyant des adaptations régulières, adaptées aux réalités mouvantes de la population accueillie.

À l’heure où les séjours en EHPAD se raccourcissent (moins de deux ans d’ancienneté médiane pour 65 % des résidents entrants selon la DREES 2022), la mixité des prises en charge (temporaire, séquentielle, technique) ne fera que s’intensifier. Les conventions tripartites EHPAD/SSIAD/HAD devraient intégrer des clauses de révision annuelle, des évaluations croisées des parcours, et une ouverture à la participation des représentants de résidents et de familles.

L’avenir, c’est une intermédiation plus humaine, où la convention n’est ni un simple paraphe administratif, ni une feuille de route figée, mais un outil vivant et partagé, au service du soin réfléchi et du respect de l’autonomie de la personne âgée.

Sources :

• INSEE, portraits sociaux 2023
• DREES, “Les établissements pour personnes âgées en 2022”, analyses, 2023
• Circulaire DHOS/O2/DSS/1A/2005/349 du 14 juillet 2005
• Code de la santé publique R6121-4
• ARS Nouvelle-Aquitaine, plateformes gérontologiques
• Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, documentation conventions HAD/EHPAD