Construire la continuité : EHPAD, soins à domicile et réseaux de santé, quelle collaboration aujourd’hui ?

Le fil tendu de la continuité des soins : où en est-on ?

La France compte aujourd’hui près de 600 000 personnes âgées vivant en EHPAD[1], mais la majorité des plus de 85 ans reste à domicile, souvent grâce aux 4000 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et aux réseaux de santé gérontologiques locaux[2]. Si le clivage « établissement » / « domicile » semble persister dans l’imaginaire collectif, la réalité impose une autre lecture : celle d’un parcours complexe, fait de passages, d’entrées, de sorties, d’allers-retours entre domicile, hôpital, EHPAD, avec toujours un risque de ruptures dans la chaîne de soins.

Près de 20 % des résidents d’EHPAD entrent directement d’un domicile privé, souvent après une hospitalisation imprévue[3]. Deux mondes qui communiquent donc, mais souvent trop tard, au moment où l’urgence s’impose. La collaboration entre EHPAD, structures de soins à domicile et réseaux de santé s’annonce comme une voie incontournable pour garantir, au-delà des frontières institutionnelles, une véritable continuité de l’accompagnement.

Pourquoi collaborer ? Les enjeux réels derrière les mots

Tout en gardant comme objectif premier l’intérêt et le souhait de la personne âgée, la collaboration vise plusieurs cibles très concrètes :

• Lutter contre la discontinuité du parcours de soins : délais d’information, pertes de données médicales, évaluations redondantes, retards dans la mise en place des mesures, etc.
• Diminuer les hospitalisations évitables : selon l’Assurance Maladie, 1 séjour hospitalier sur 4 chez les personnes âgées pourrait être évité par une meilleure coordination[4].
• Soutenir le maintien de l’autonomie : structurer l’aide pour éviter des entrées « précipitées » ou non désirées en EHPAD.
• Soulager les proches aidants, souvent épuisés par le morcellement des intervenants et la complexité administrative.
• Optimiser l’usage des ressources humaines et matérielles : mutualisation des expertises, repérage des doublons, rationalisation des interventions.

Quelles collaborations sont déjà à l’œuvre ? Tour d’horizon des dispositifs

Plusieurs dispositifs tentent de jeter des ponts entre les secteurs. Certains connaissent une montée en puissance, d’autres restent marginaux ou expérimentaux.

Les Equipes Mobiles Gériatriques (EMG)

Issues principalement de l’hôpital, les EMG interviennent en EHPAD et à domicile, à la demande des médecins traitants, pour avis, évaluation ou proposition de prise en charge alternative à l’hospitalisation. En 2023, plus de 350 équipes mobiles gériatriques étaient recensées en France[5].

Les réseaux de santé gérontologiques

Aujourd’hui moins nombreux du fait du virage « parcours » impulsé par la loi Ma Santé 2022, ces réseaux continuent d’exister localement (IDF, PACA principalement), rassemblant EHPAD, SSIAD, services d’aide, médecins libéraux, psychologues et travailleurs sociaux, autour de dossiers partagés et de réunions de coordination pluridisciplinaires.

Les plateformes territoriales d’appui (PTA)

• Créées pour faciliter l’articulation des acteurs du secteur gérontologique et du handicap, leur mission centrale : informer, orienter, organiser la coordination.
• 92 % des PTA déclarent avoir des liens formalisés avec au moins un EHPAD sur leur territoire[6].

SISA, DAC, CLIC…

Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC, issus du regroupement des CLIC, MAIA, PTA), facilitent aujourd’hui le passage, l’admission, ou la sortie d’un résident d’EHPAD vers le domicile, a fortiori quand le contexte médico-social est complexe (poly-pathologies, isolement social, précarité).

Au cœur de tout cela, cette évidence : le partenariat ne doit pas relever du réflexe défensif, mais d’une construction proactive. Encore faut-il que chacun y trouve son compte et que les freins soient identifiés.

Freins à la collaboration : entre cultures, logiques et contraintes

Parler de collaboration, c’est aussi questionner ce qui freine concrètement l’articulation entre l’EHPAD et l’extérieur.

• Divergence des cultures professionnelles : le modèle EHPAD est institutionnel, collectif, piloté par des protocoles et des contraintes réglementaires. Les intervenants à domicile travaillent dans l’intimité du patient, avec souvent moins de moyens techniques, mais une logique centrée sur les choix personnels. Les référentiels divergent, parfois au détriment du dialogue.
• Contraintes structurelles : l’EHPAD fonctionne avec des horaires, des effectifs, une organisation stable, là où les services à domicile œuvrent dans l’urgence, la fragmentation et la multiplicité des employeurs.
• Problèmes d’interopérabilité numérique : numérisation de la coordination, disponibilité du dossier partagé, consentement du patient… Autant de défis dans un secteur où la fracture numérique des outils demeure criante.
• Frontières réglementaires : impossibilité juridique, dans de nombreux départements, de faire intervenir un SSIAD au sein de l’EHPAD, ou inversement, absence de cadre clair pour le partage d’informations.
• Méconnaissance réciproque : peu de professionnels connaissent réellement les contraintes, priorités et outils de leurs homologues de l’autre secteur.

Concrètement, comment collaborer mieux ? Pistes, exemples et retours de terrain

Formaliser les liens… mais en restant agiles

• Développer des conventions locales : de nombreux départements incitent EHPAD et SSIAD/SAAD à établir des conventions d’intervention communes pour la gestion des retours à domicile, la gestion de la fin de vie, ou la surveillance post-hospitalisation. Ces conventions facilitent le partage d’information, la délégation de tâches et la mutualisation logistique.
• Nommer des référents de parcours : l’identification d’un interlocuteur unique (infirmier coordinateur, cadre, travailleur social dédié) simplifie la relation. Là où cela fonctionne, les ruptures de communication sont moindres.

Mutualiser l’information et les outils

• Dossier de liaison partagé : de plus en plus d’EHPAD et structures à domicile expérimentent l’utilisation de dossiers de transmission partagés, parfois même dématérialisés (Projet « PAERPA », Nouvelle-Aquitaine[7]). Le dossier médical partagé (DMP) n’a cependant pas encore trouvé toute sa place sur le terrain, faute d’acculturation et d’interopérabilité des logiciels métiers.
• Réunions de concertation pluridisciplinaires : au-delà du caractère exceptionnel, leur programmation régulière fluidifie les parcours. Par exemple : réunion autour des sorties d’EHPAD pour préparer un retour à domicile complexe, ou pour anticiper une entrée en établissement.

La formation croisée : outil de transformation culturelle

Des départements expérimentent la formation croisée : les soignants d’EHPAD participent à des tournées de SSIAD, et vice versa. La découverte des contraintes et atouts de « l’autre côté » permet de dépasser les préjugés et nourrit l’envie de travailler ensemble.

À titre d’exemple, le Gérontopôle Auvergne Rhône-Alpes propose des ateliers communs aux professionnels de l’EHPAD et du domicile, axés sur les échanges bénéfiques autour de situations cliniques concrètes.

L’appui de la télémédecine et du numérique

Même si l’équipement demeure hétérogène, la télémédecine a permis, notamment durant la crise COVID, d’accentuer la synergie domicile-EHPAD. En 2021, près de 32% des EHPAD déclaraient avoir mis en place la téléconsultation[8], permettant à des médecins de ville ou hospitaliers d’intervenir à distance en lien avec le domicile. La généralisation de ces outils favoriserait la structuration d’équipes médicales territorialisées, capables d’intervenir sur tout le spectre de l’accompagnement.

Penser la sortie d’EHPAD avec autant d’exigence que l’entrée

La fluidité se joue aussi à l’occasion des retours à domicile, peu valorisés dans la culture institutionnelle française. Une enquête du Groupe Korian démontre que 12 % des entrées en EHPAD aboutissent à un retour effectif au domicile après un séjour transitoire, mais la réussite de ce retour dépend d’un passage de relais effectif entre les équipes institutionnelles et celles du domicile[9].

• Identifier en amont le futur cadre de vie, organiser des visites à domicile préparatoires, ou mobiliser le DAC pour anticiper les besoins matériels et humains.
• Assurer un vrai suivi post-sortie : appels de suivi par l’EHPAD, inclusion dans un projet PAERPA, intervention des EMG ou du SSIAD pour sécuriser le temps critique des premiers jours.

Quels modèles à suivre : inspirations européennes et innovations françaises

La Suède, les Pays-Bas ou la Belgique déploient des modèles inspirants de coordination : soins de transition, équipes mobiles transversales, plateformes d’information uniques. La France s’en inspire, mais souffre de la multiplicité des guichets et de la fragmentation des politiques territoriales. Dans le Bas-Rhin, le projet innovant « EHPAD Hors les murs » permet par exemple à des équipes institutionnelles d’intervenir au domicile pour sécuriser le soutien à domicile prolongé, en lien avec les DAC[10].

Pour que la collaboration s’ancre durablement

La collaboration concrète entre EHPAD, structures de soins à domicile et réseaux de santé n’est pas un supplément d’âme. C’est le cœur battant d’un accompagnement à la hauteur des attentes des personnes âgées et de leurs proches. L’enjeu n’est pas tant l’invention de nouveaux dispositifs, mais la capacité à connecter, comprendre, harmoniser les pratiques au-delà des murs. Partout où elle existe formellement – en organisant des concertations, en mutualisant des référents, en fluidifiant l’information – la collaboration est tout sauf un luxe. Elle devient cet espace où, pour chaque histoire singulière, le parcours se pense comme un tissage et non comme une suite de ruptures.

[1] DREES, chiffres 2023 [2] Fédération Nationale des SSIAD [3] Etude CNSA 2022, Parcours en EHPAD [4] Assurance Maladie, rapport 2021 [5] Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG), 2023 [6] Rapport HAS, « PTA et EHPAD », 2022 [7] ARS Nouvelle-Aquitaine, projet PAERPA [8] DREES, EHPAD et numérique ; enquête 2021 [9] Observatoire Korian des Âges [10] Reportage France Bleu Alsace, 2023 : « EHPAD hors les murs : le pari réussi du Bas-Rhin »