Optimiser la continuité des soins entre l’hôpital et l’EHPAD : perspectives et solutions concrètes

Pourquoi la continuité des soins est-elle un enjeu majeur ?

La population résidant en EHPAD présente une poly-pathologie, une vulnérabilité physiologique et souvent une dépendance importante. Lorsqu’un résident est hospitalisé puis retourne en EHPAD — ou inversement —, la transition expose à des risques :

• Perte d’informations médicales : modifications de traitements, nouveaux diagnostics, résultats d’examens souvent mal transmis.
• Ruptures de parcours : suivi des soins rééducatifs, de la nutrition, de la douleur parfois négligé.
• Dégradation de l’état général : hospitalisation aiguë engendrant souvent une perte d’autonomie durable.
• Impact psychologique : angoisse, confusion, perte des repères favorisants les syndromes confusionnels et le repli social.

Selon la Fédération Hospitalière de France (2022), près de 20 % des hospitalisations des résidents d’EHPAD conduisent à un retour avec des traitements modifiés sans traçabilité claire de la raison. À chaque étape de liaison, autant d’opportunités manquées d’anticiper les complications ou de soutenir au mieux la personne.

Organisation pratique du transfert : étapes clés et responsabilités

Avant le transfert : préparer, informer, anticiper

• Synthèse médicale lisible : Fiche de liaison médicale (FLM) ou lettre médicale doit être complète, fiable, actualisée avec bilan diagnostique, traitement, état cognitif, évaluation du risque de chute, données biologiques significatives.
• Coordination anticipée : Appel infirmier direct entre les deux établissements pour préciser les éléments critiques, comme les protocoles alimentaires ou les consignes de prévention d’escarres.
• Implication de la famille : Transmission des informations nécessaires à l’aidant et recueil du consentement pour les soins à venir.

Pendant le transfert : le moment charnière

• Dossier papier et, si possible, numérique : Les documents doivent suivre la personne — fiches de liaison, ordonnances, résultats d’examens, directives anticipées. Faute de dossier partagé, c’est parfois le résident lui-même ou son proche qui porte l’information.
• Identification claire des traitements en cours : Tout changement doit être repéré et questionné à l’arrivée par l’EHPAD.
• Échanges oraux directs : Privilégier les transmissions de vive voix pour éviter qu’une info clef « ne reste dans le dossier ».

Après le retour : évaluer, ajuster, sécuriser

• Réunion de synthèse pluridisciplinaire : Elle doit être organisée dès le retour sur les cas complexes — pour redéfinir les objectifs de soins, clarifier les traitements et recaler le plan de réhabilitation.
• Observation renforcée : Surveillance accrue des signes d’aggravation, tolérance au traitement, décompensation psychique ou somatique.
• Actualisation de la communication : Les informations sont communiquées à l’ensemble de l’équipe (soignants, psychologue, kiné).

Les outils et démarches : de la fiche de liaison au dossier partagé

Les initiatives réglementaires ou institutionnelles n’ont pas toutes permis une fluidité idéale. Mais plusieurs outils sont à connaître pour renforcer la continuité des soins entre hôpital et EHPAD.

• La fiche de liaison médicale et paramédicale Depuis 2012, la Fiche de Liaison d’Urgence (FLU) est obligatoire pour tout transfert depuis les EHPAD vers les structures hospitalières (Arrêté du 17 juillet 2012). Une version "retour d’hospitalisation" doit aussi être générée par l’hôpital même si cela est encore inégalement appliqué. Le contenu minimal doit comporter : antécédents, plan de soins, traitements, autonomie, points de vigilance spécifiques (événements infectieux, troubles du comportement…)
• Le Dossier Médical Partagé (DMP) En voie de généralisation, il permet l’accès centralisé à tout ou partie des données de santé. Toutefois, en 2023, moins de 50 % des hôtels hospitaliers et EHPAD alimentaient réellement le DMP du résident au moment transfer (HAS).
• L’appel téléphonique ciblé Indispensable. Selon une enquête de la HAS menée en 2022, 43 % des ré-hospitalisations à moins de 30 jours pourraient être évitées si un échange oral entre médecin hospitalier et médecin coordonnateur d’EHPAD était systématique.

Certaines régions ont expérimenté des modèles avancés, comme les plateformes territoriales d’appui (PTA) pour organiser le retour à domicile ou en EHPAD après hospitalisation. Malgré leur valeur ajoutée, elles restent encore trop inégalement réparties (source : DREES, rapport 2022).

Situations à risque spécifique : comment les anticiper ?

Les ruptures de continuité frappent particulièrement fort dans certains contextes :

• Lésions aiguës ou traumatismes : fracture du col du fémur, AVC… Risque de méconnaissance du protocole de mobilité ou d’orthèse adaptée à l’EHPAD.
• Retour de soins palliatifs : Gestion de la morphine, adaptation de l’accompagnement soignant, clarification des directives anticipées.
• Changements majeurs de traitements : Insuline, anticoagulants oraux, anti-épileptiques imposent une vigilance dès le retour. Un tiers des incidents médicamenteux signalés à l’ANSM en EHPAD concernent une rupture ou un changement consécutif à l’hospitalisation (source : Rapport ANSM, 2022).

Facteurs humains et organisationnels : faire équipe autour du résident

C’est dans la relation humaine, au-delà des formulaires, que cette continuité trouve son sens. Les facteurs de réussite tiennent en quelques principes :

• Reconnaître chaque interlocuteur : L’aide-soignant, souvent premier observateur des signaux faibles de dégradation, doit pouvoir rapporter ses observations sans filtre.
• Entretenir un dialogue de confiance : La réciprocité du respect entre équipes hospitalières et EHPAD n’est pas accessoire. Trop de préjugés — sur l’hôpital comme sur les établissements médico-sociaux — minent encore la communication. Or, chaque professionnel a besoin d’être reconnu dans sa compétence et ses contraintes institutionnelles.
• Penser à la temporalité du résident : Ne pas surcharger la personne âgée de consignes immédiates, de changements soudains et, si possible, préparer psychologiquement à l’hospitalisation puis au retour (par l’entretien, la visite, le soutien des proches).

Comme le note la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (2023), la co-construction d’un projet de soins vraiment individualisé diminue de 30 % le risque de ré-hospitalisation non programmée à un mois chez des résidents d’EHPAD très dépendants.

Quels leviers d’amélioration pour le présent et l’avenir ?

• Promouvoir la formation conjointe : Au moins une formation annuelle conjointe entre équipes hospitalières et EHPAD, même à distance, sur le contenu des transmissions et la gestion post-hospitalisation.
• Développer le numérique, mais avec discernement : Le DMP et autres outils électroniques ne remplaceront jamais le dialogue, mais doivent au minimum permettre la traçabilité en temps réel des éléments critiques.
• Systématiser les retours d’expérience : Les « cellules d’analyse de cas complexes » permettent de mieux comprendre les incidents de parcours. Chaque erreur ou incident documenté alimente la qualité, et non la culpabilisation.
• Inclure les proches dans la boucle d’information : Souvent exclus de la chaîne, ils sont pourtant des relais des besoins, des directives et parfois des anomalies détectées au retour.

Enfin, la coordination ne doit jamais être vécue comme une injonction descendante mais comme la construction dynamique d’une alliance autour du résident. À l’heure où la complexification des parcours gériatriques croît, il ne s’agit plus tant d’« éviter l’hospitalisation » à tout prix que d’en préparer chaque étape, chaque retour, chaque ajustement.

La gériatrie, ce n’est pas naviguer au radar pendant les tempêtes du parcours de soins — c’est anticiper ensemble, faire circuler l’essentiel, et porter attention là où la parole éclaire encore mieux que l’écrit. Et, là-dessus, il reste encore beaucoup à inventer.