Prévenir les escarres en EHPAD : construire un protocole vivant et réaliste

Pourquoi les escarres demeurent un défi majeur en établissement ?

Les escarres incarnent à la fois le symptôme et le signal d’alarme dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Selon la Prevalence Survey of Pressure Injuries en France (Réseau PREVQUAT, 2021), la prévalence des escarres en EHPAD avoisine 7 à 10 %, malgré des années de sensibilisation et d’évolution des pratiques. Leur apparition reste un questionnement éthique et organisationnel constant pour les équipes.

La chronicité de la dépendance physique, la dénutrition, les troubles de la mobilité, les pathologies neurodégénératives confèrent aux résidents une vulnérabilité accrue. Même un établissement très engagé reste confronté à ce risque : l'absence d’escarre n’est jamais définitivement acquise, et leur survenue interroge la pertinence des dispositifs préventifs, l’allocation des ressources et la cohésion d’équipe.

La Haute Autorité de Santé (HAS) rappelle que 95 % des escarres sont évitables (HAS). Cela place la prévention au cœur du protocole d’établissement, repose sur une vigilance collective et réclame une remise en question permanente.

Évaluer le risque d’escarre : première pierre du protocole

Un protocole pertinent débute toujours par l’évaluation du risque individuel. Cette démarche rigoureuse permet de cibler les actions, d’éviter le saupoudrage de ressources et de prioriser les gestes à fort impact.

• Quand évaluer ? Dès l’admission, puis à chaque réévaluation des situations cliniques : aggravation de la dépendance, modifications des traitements, altération de l’état nutritionnel, apparition de pathologies aiguës.
• Avec quels outils ? Plusieurs échelles existent, dont les plus répandues sont :
• Echelle de Braden : Six dimensions analysées (mobilité, nutrition, humidité, activité, friction, perception sensorielle). Un score inférieur à 16 signale un risque accru.
• Waterlow : Approche plus détaillée, intégrant l’âge, la mobilité, le statut nutritionnel, les troubles neurologiques, les paramètres médicaux.

L’essentiel réside moins dans l’outil que dans la régularité et la qualité de l’évaluation, et dans la capacité à croiser les regards (aides-soignants, infirmiers, kinés, médecin coordinateur).

Mise en œuvre des actions préventives : stratégie à 360°

Ajuster la mobilisation : fréquence et méthode

La mobilité reste le pivot central de la prévention. Les recommandations HAS et EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) convergent sur un point : le changement de position régulier est indispensable pour éviter l’écrasement prolongé des zones à risque.

• Pour les résidents alités : changements de position toutes les 2 à 4 heures.
• Pour les personnes en fauteuil : soulèvements de pression toutes les heures, voire toutes les 30 minutes pour les sujets à risque majeur.

Ces gestes, loin d’être purement techniques, nécessitent une coordination avec la kinésithérapie, une anticipation des risques de chutes, et l’adaptation au projet de vie.

Un écueil fréquent : la « fiche de rotation » qui devient un rituel dépourvu de sens si l’équipe n’est pas mobilisée autour du pourquoi. Le recours aux transmissions ciblées et la valorisation des retours d’expériences de chaque membre du soin sont essentiels pour que la prévention ne devienne pas un acte routinier mais une stratégie partagée.

Soin cutané : du bon sens à la rigueur clinique

La qualité de la peau à l’entrée influence fortement le risque d’escarre. Les surfaces bony prominences (sacrum, talons, trochanters) exigent une attention quotidienne :

• Hygiène douce et sans excès d’humidité (pas de macération prolongée, usage de savons non irritants).
• Séchage minutieux, surtout dans les plis et espaces interdigités.
• Hydratation adaptée (émollients) si la peau est sèche : privilégier des produits non parfumés et peu allergisants (Référence : Recommandations SFPC 2020).
• Veille active aux signes précurseurs d’irritation, érythème non blanchissable, démangeaisons localisées.

Le simple fait de toucher, d’observer et de nommer une anomalie permet souvent d’agir précocement. La collaboration avec les familles aide parfois à repérer des modifications subtiles (p. ex. gène à l’enfilage, réaction au toucher, refus de mobilisation…).

Nutrion et hydratation : les grands oubliés

On sait aujourd’hui que la dénutrition multiplie par 2 le risque de développer une escarre (source : Haute Autorité de Santé, 2017). Une attention particulière doit être portée à :

• L’évaluation régulière du poids, de l’appétit, du bilan sanguin (albumine, protides, carences).
• La lutte active contre la perte musculaire, la sarcopénie, en collaboration avec les diététiciens et les kinésithérapeutes.
• Le maintien d’une hydratation suffisante – objectif : 1,5 L d’eau/jour au minimum, adaptée selon les comorbidités (insuffisance cardiaque, rénale, etc.).

Inclure ces réflexes dans le protocole permet de responsabiliser l’équipe entière. Repérer une perte d’appétit, signaler une bouche sèche, oser alerter sur la quantité d’eau bue par jour : ce sont des actes de prévention à part entière.

Supports et matelas : investir intelligemment

Les supports de prévention (matelas à air dynamique, coussins d’aide à la posture, talonnières, supports décubitus) sont des outils, non des solutions magiques. Leur indication doit être mûrement réfléchie, car leur usage systématique n’a pas montré, seul, d’efficacité supérieure à la stratégie combinée (source : EPUAP, 2023).

Quelques points clés pour guider leur prescription :

• Matelas à pression alternée: réservés aux patients à haut ou très haut risque, ou en cas d’escarre constituée. Leur bon usage nécessite une évaluation régulière de l’efficacité et du confort.
• Surmatelas viscoélastiques, mousse haute résilience: indiqués pour les patients à risque modéré, ou lors de changements fréquents de position.
• Coussins anti-escarres: pour les personnes en fauteuil, doivent être adaptés à la morphologie et bien entretenus (attention aux usures et divergences de forme au fil du temps).
• Talonnieres et autres accessoires: à utiliser avec précaution, ne jamais “enfermer” un membre sous prétexte de soulager une pression (risque d’aggravation par cisaillement ou perte de repères corporels).

La maintenance des équipements, la formation continue à leur usage, l’écoute du ressenti du résident (douleur, inconfort, anxiété) méritent d’être inscrites dans tout protocole crédible.

Formation et implication de l’équipe : un levier souvent sous-estimé

Un protocole efficace n’est rien sans une équipe engagée. Au-delà de la formation initiale, des temps d’échanges réguliers permettent de :

• Reprendre les fondamentaux, actualiser les connaissances (focus sur les nouveaux référentiels, partage de cas cliniques).
• Questionner ses pratiques : la checklist protocolisée évite-t-elle l’usure ou risk de dériver vers la multiplication des “copier-coller” dans le dossier de soins ?
• Valoriser la contribution de chaque acteur (ASH, ASG, kiné, psychologue, médecin), qui sont souvent les premiers à observer des signes précoces.

Organiser une “journée escarres” annuelle, avec ateliers pratiques, simulation, retours d’expérience, est recommandé pour renforcer la cohésion et l’appropriation du protocole (source : Fédération des Acteurs de la Prévention des Escarres).

Communication et documentation : garantir la traçabilité et éviter les ruptures

Un protocole n’a de sens que s’il se traduit concrètement dans la documentation et la communication entre équipes. Quelques clés :

• Traçabilité systématique des gestes préventifs dans le dossier de soins – éviter les cases pré-cochées, privilégier l’écriture clinique.
• Transmission transversale : formaliser les alertes et changements lors des transmissions orales ou informatisées (ajouter un onglet “prévention escarre” dans le logiciel de soins).
• Communication régulière avec les familles, intégrant la prévention dans le projet de soins individualisé.

Une faille fréquente était autrefois le “temps mort” du week-end ou des jours fériés. Désigner un référent escarre par équipe, valoriser les initiatives lors de réunions de service favorisent la vigilance collective.

Cas particuliers : accompagner dans la complexité, respecter les choix

Tous les protocoles doivent admettre leur limite face à la singularité des trajectoires de fin de vie. Quand la prévention est perçue comme une agression (mobilisations trop fréquentes, gestes douloureux), la recherche systématique du “zéro risque” ne doit pas suppléer au respect des volontés.

• Présenter les enjeux honnêtement à la personne concernée (si possible) et à la famille.
• Travailler en collégialité avec l’équipe pluridisciplinaire pour adapter les objectifs de prévention à la qualité de vie et au confort.

Le protocole est une boussole, non un carcan. Il doit s’enrichir des histoires individuelles et ne jamais devenir un outil de culpabilisation.

Perspectives : prévention, culture du soin et innovation

La prévention des escarres mobilise autant la technique que le sens donné à l’acte soignant. Investir dans la formation, dans l’innovation (capteurs connectés, intelligence artificielle pour la surveillance de la mobilité : projet Dreeven-Epidemio, 2023), mais surtout dans la culture du partage et du retour d’expérience reste fondamental.

Un protocole vivant ne s’épuise pas dans la conformité ou l’accumulation d’outils. Il s’incarne dans la cohérence d’équipe, la réactivité face aux imprévus, et la capacité à “voir” avant d’agir. Prévenir les escarres, c’est interroger sans relâche la qualité de notre présence auprès de nos aînés.

Sources : HAS, EPUAP, Fédération des Acteurs de la Prévention des Escarres, SFPC, Réseau PREVQUAT, projet Dreeven-Epidemio.