Travailler ensemble en EHPAD : réalités, freins et leviers d’une collaboration soignants-médecins

L’état des lieux : un fonctionnement en silos qui persiste

L’organisation en EHPAD repose sur une pluralité d’acteurs : médecins coordonnateurs et traitants, infirmiers coordinateurs, aides-soignants, agents de service, psychologues, et parfois équipes mobiles. Or, malgré une culture commune du soin, la réalité reste celle d’équipes compartimentées.

• Présence médicale discontinue : selon la DREES (Études et Résultats, 2021), le médecin coordonnateur est en moyenne présent 0,47 ETP (équivalent temps plein) pour 100 places en EHPAD. Le médecin traitant, lui, intervient de manière ponctuelle, lors de visites programmées ou en crise.
• Des réunions pluridisciplinaires encore sous-utilisées : d’après la HAS, moins d’un EHPAD sur deux organise des staffs multidisciplinaires de façon hebdomadaire. Beaucoup se limitent aux transmissions orales lors des relèves infirmières.
• Des outils de communication parfois basiques : Trop d’établissements s’appuient encore sur le cahier de transmission papier, peu sécurisé et peu adapté au partage rapide d’informations. Le virage du numérique est réel mais hétérogène selon les structures (source : Fédération Hospitalière de France, 2022).

Ce fonctionnement en silos entraîne des pertes d’information, des interprétations différentes du même cas, une multiplication des initiatives individuelles et une faible visibilité sur les projets de soin. Résultat : un possible découragement des équipes, un sentiment d’isolement, voire un glissement de responsabilités qui pèse sur tous.

Reconnaître la spécificité des rôles

Un dialogue efficace commence par la reconnaissance mutuelle des expertises.

• Le médecin coordonnateur définit la politique médicale de l’établissement, élabore et met à jour le projet de soins, anime la formation continue, participe à l’évaluation de la qualité.
• Le médecin traitant reste le référent médical des résidents, responsable des prescriptions et du suivi clinique personnalisé.
• Les équipes soignantes (IDE, AS, AMP…) sont les yeux et les mains du quotidien ; elles possèdent une connaissance fine, contextuelle, parfois informelle mais essentielle de la réalité des résidents.

Fragiliser cette articulation, c’est prendre le risque d’une dilution de la responsabilité, d’erreurs potentielles, de lassitude.

Mettre en place des outils collaboratifs efficaces

Réinventer la réunion pluridisciplinaire

• Fixer une temporalité régulière : au moins une réunion médicale ou de coordination par semaine, ouverte aux différents métiers. But : décloisonner, croiser les regards, anticiper les situations à risque (état de santé, troubles du comportement, projets de vie).
• Mobiliser des supports concrets : grilles d’analyse de situation, fiches de suivi comportemental, ordonnanciers partagés. La réunion doit déboucher sur des décisions concrètes, planifiées, tracées dans le dossier du résident.
• Valoriser la parole de chacun, par exemple, en instaurant un « tour de table » où chaque soignant peut remonter une observation, un malaise, un doute – pas seulement des éléments médicaux mais aussi du vécu (fatigue, communication difficile avec des proches...)

Optimiser le dossier patient informatisé (DPI)

• Favoriser l’accès simultané et en temps réel pour l’ensemble des intervenants.
• Sécuriser la saisie grâce à des check-lists (infos vitales, constantes, soins réalisés, événements indésirables).
• Encourager l’enregistrement d’observations fines par les aides-soignants, pas uniquement des actes médicaux, pour préserver la richesse du vécu quotidien.

Déployer des outils de « feedback »

• Mettre en place des débriefings courts après chaque situation critique (chute grave, hospitalisation, fin de vie) pour ajuster les pratiques.
• Recueillir l’avis de chaque professionnel, pas seulement celui de l’« expert ».

Renforcer la formation croisée et continue

Une étude de l’ANESM (2017) montre que la formation croisée (médecins + soignants) réduit de 37 % les situations de tension dans les pratiques décisionnelles. Trop souvent, la formation reste segmentée. Il n’est pas rare que les médecins suivent des mises à jour sur le droit du patient alors que les soignants bénéficient d’ateliers sur la relation de confiance ou la gestion des troubles cognitifs.

• Organiser des modules communs : refus de soin, gestion des contentions, urgence médicale, bientraitance, respect de la dignité.
• Encourager l’analyse de cas cliniques en binôme médecin-soignant. Exemples : refus de traitement, manifestations comportementales aiguës, décisions de limitation de soins.
• Faire appel à des intervenants extérieurs ou à d’autres disciplines (psychologue, éthicien, gériatre d’équipe mobile) pour ouvrir l’horizon et casser les a priori.

Développer une culture partagée de l’éthique et de la bientraitance

Une des racines des incompréhensions, en EHPAD, naît du vécu émotionnel des situations complexes : douleur, refus de soin, perte d’autonomie, annonce d’une aggravation.

• Rappeler le cadre réglementaire : le respect de la personne âgée est au cœur du socle éthique porté par la loi “ASV” (Adaptation de la Société au Vieillissement, 2015) et la charte des droits et libertés de la personne accueillie.
• Favoriser des espaces d’expression, où il soit possible de verbaliser les doutes, les peurs, mais aussi le ressenti face à la douleur, au trouble du comportement ou à l’épuisement professionnel.
• Assurer le relais avec l’équipe pluridisciplinaire lors de décisions sensibles (LATA, protocoles de fin de vie, relations avec les proches).

À ce titre, la HAS recommande la mise en place de comités éthiques ou de temps de réflexion sur les pratiques, pour éviter que la décision ne repose sur un seul acteur (source : HAS).

Penser l’organisation au-delà des murs de l’EHPAD

La fluidité des soins appelle aussi une ouverture vers l’extérieur :

• Travailler avec les équipes mobiles gériatriques des hôpitaux ou de l’HAD (Hospitalisation À Domicile) pour avis spécialisés ou aide à la décision.
• Développer des protocoles de communication avec les pharmaciens, kinésithérapeutes, ergothérapeutes (prévention iatrogénie, continuité des soins de rééducation...)
• Impliquer les familles de façon structurée (commissions des usagers, groupes de parole) pour un regard complémentaire sur le ressenti et la qualité du soin.

Faire vivre un leadership collaboratif

L’autorité pyramidale montre ses limites face aux exigences modernes du soin. Un leadership réparti, où l’expérience du terrain est reconnue, encourage la responsabilisation et la créativité des équipes. Quelques pistes :

• Associer différents métiers (IDE, AS, médecin coordonnateur) à la mise à jour des protocoles de soins ou à la gestion de projet (ex : détection précoce de la dénutrition).
• Confier à chaque référent d’unité une mission spécifique de lien avec le médecin référent (ex : suivi des chutes, circuit du médicament, gestion des plaintes…)
• Valoriser l’évaluation collective : par exemple, utiliser des outils comme la grille AGGIR ou le schéma PATHOS en équipe pluridisciplinaire, pour que l’analyse du degré de dépendance soit croisée et nuancée.

Les leviers du changement existent

• Le taux de satisfaction des soignants en EHPAD augmente de 26 % quand ces derniers déclarent avoir la possibilité de « faire remonter directement leurs observations aux médecins traitants » (Enquête CNSA, 2022).
• Les établissements engagés dans une démarche de certification qualité type « EHPAD en pratique avancée » notent une diminution de 14 % du taux de chute grâce à une meilleure coordination (source : FNAQPA).
• Le temps consacré aux réunions pluridisciplinaires corrèle positivement à la diminution de l’absentéisme et de la rotation des personnels (Rapport IGAS, 2019).

Renforcer la collaboration en EHPAD, ce n’est pas seulement multiplier les passerelles entre médecins et équipes soignantes : c’est avant tout réinventer le sens du travail collectif, sortir d’une organisation défensive, et donner toute leur place à l’intelligence, la vigilance et la créativité du terrain. Les marges de manœuvre sont là. Leur activation suppose une volonté institutionnelle claire, mais aussi un engagement de chaque acteur pour construire, au fil des jours, une pratique partagée du soin réellement au service de la personne âgée.